Egészségtudatos barátnőnk egy év után ismét elballagott a kerületi szakrendelőbe a nőgyógyászhoz, rákszűrés céljából. Nem volt különösebb panasza, csak hát annyi mostanában a méhnyakrákos eset, és általában azt lehet olvasni, hogy évente javasolt a szűrés.
A sokk akkor érte, amikor a doktor úr sűrű bocsánatkérések közepette kifizettette vele a vizsgálatot, a TB ugyanis csak háromévente fizeti a méhnyakrák szűrést. Akkor hogy is van ez? Ingyen szűrnek vagy nem ingyen? Fizeni kell, amikor vezetjük a halálozási statisztikát? Botrány! És egyáltalán, most akkor évente kell járni vagy háromévente? Mennyit kell fizetni? Én kétévente járok, hogyhogy eddig nem fizettem? Megkérdeztük a hivatalos szerveket, elolvastuk a statisztikákat, utánanéztünk az ajánlásoknak, és megpróbáltuk érthetően összefoglalni.
Többen halnak nálunk
Magyarország nem valami jól teljesít, ami a méhnyakrák gyakoriságát és a halálozási statisztikákat illeti. A WHO grafikonján jól látható, hogy még Közép-Kelet Európa legtöbb országához képest is lemaradunk, ugyanígy maguk mögé utasítanak az angolszász, azaz a kevésbé szigorú szűrési gyakorlatot követő országok (például háromszor annyi méhnyakrákos megbetegedés fordul elő itthon egy évben, mint Angliában). Hogyan lehetséges ez?
Itthon rendszeresen szűrjük a méhnyakrákot, fizeti a TB, panasz, tünet vagy magas kockázati tényező esetén bármikor meg lehet csinálni ingyen, mégis magas a halálozás, miközben Hollandiában, ahol csupán ötévente szűrnek, nem halnak meg ennyien. Hogy lehetséges ez?
Hát úgy, hogy sok országban ritkább ugyan a szűrés, de nagyobb arányban vesznek részt rajta az emberek. Magyarországon a lakosság kis része jár el a TB-finanszírozott rákszűrésre, egy másik része magánrendelőben szűret, viszont nagyon sokan meg sehol.
Mit mond a tudomány?
Az ÁNTSZ kérdésünkre megerősítette, hogy a cervikális citológiai kenetvizsgálatra (a méhnyakról vett kenetben lévő sejtek vizsgálata) alapozott népegészségügyi, szervezett méhnyakszűrés eredményesen képes csökkentetni a méhnyakrák megbetegedések és halálozások számát.
Bizonyítást nyert az is, hogy a 25-65 év közötti nők egyszeri negatív eredményt követő 3 évenkénti szűrővizsgálata megfelelő gyakoriságot jelent. A mértékadó nemzetközi szakmai szervezetek – az Egészségügyi Világszervezet (WHO), a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IARC), valamint a Nemzetközi Rákellenes Unió (UICC) ajánlásai is a fenti megállapításon alapulnak.
Más forrásokban hasonló adatokra találtunk: az Amerikai Tumor Társaság, a Kolposzkópos és Méhnyakpatológiai Társaság és a Klinikai Patológia Egyesület (American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology) a témában született tudományos eredmények széles körű vizsgálata és áttekintése után fogalmazta meg irányelveit.
Először is az alábbiakra hívják fel a figyelmet: az összes méhnyakrák kiszűrése irreális elvárás. Egyik szűrőteszt érzékenysége sem száz százalékos, ezért mindig lesznek olyan esetek, amiket nem tudunk megelőzni. Ritka, de létezik az úgynevezett rapidan progrediáló (magyarul igen gyorsan súlyosbodó) méhnyakrák, amely a jelenleg rendelkezésre álló szűrési módszerekkel sokszor nem fedezhető fel időben.
Az ajánlás megfogalmazásakor a szakemberek azt is figyelembe vették, hogy a különböző életkorú nők nem egyformán veszélyeztetettek méhnyakrák szempontjából. Javaslatuk szerint a szűrést 21 éves korban célszerű elkezdeni – az ennél korábban kezdett szűrés nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, hasonlóan az évenkénti szűréshez, mely csupán nagyon kicsi töredékével növelte az időben felismert rákos esetek számát, ugyanakkor jelentős terhet rótt mind a rendszerre, mind a páciensekre.
A rendszerre rótt teher nyilván mindenki számára érthető, de hogyan lehet rossz a páciensnek, ha túl gyakran vizsgálják? Úgy, hogy az évenkénti szűrés során olyanok is fennakadnak a szűrőn, akiknél csak valamilyen átmeneti, magától gyógyuló elváltozás áll fenn, ezeket a nőket pedig feleslegesen továbbküldhetik további vizsgálatokra (a rákszűrés menetét és a gyanús lelet után következő beavatkozásokat itt foglaltuk össze). Ne feledkezzünk meg arról a pszichés stresszről sem, amit egy ilyen lelet feleslegesen okoz az érintetteknek. A jóindulatú, átmeneti HPV-fertőzés ugyanis igen gyakori, ezeknek többsége egy-két éven belül magától rendeződik anélkül, hogy bajt okozna.
A Társaság a 21-29 éves nőknek háromévenkénti citológiát (vagyis kenetvételt) javasol. A 30-65 éves kor közötti nők vizsgálata a szakemberek szerint kétféleképpen történhet helyesen: az egyik verzió az, ha ötévente végeznek citológiát és ezt HPV-szűréssel is egybekötik, a másik verzió a háromévenkénti, de HPV-szűrés nélküli citológia. Magyarországon az utóbbi változatot követjük, itt a 30 feletti nők is három évente kapnak értesítést a szűrővizsgálatról, ugyanakkor HPV-szűrés automatikusan nem jár hozzá: ez negatív citológia esetén csak térítéses úton érhető el.
Hogy csinálják külföldön?
Az európai országok szűrési gyakorisága nagyjából hasonló mintázatokat követ – néhány országot az alábbi táblázatban megnézhetünk. Általánosságban a nő húszas éveitől kezdve javasolják a rendszeres méhnyakrák szűrést (Ausztriában 18-20, Hollandiában 30 éves kortól szűrnek, a többi ország a kettő között, átlagosan 25 éves korban kezdi) és 60-70 éves korban hagyják azt abba.
Ami a gyakoriságot illeti: évente csupán Németországban szűrnek, a hollandok megelégszenek ötévenkénti szűréssel, míg a legtöbb ország a hároméves intervallumra szavaz: háromévente szűrnek többek között Kanadában, Belgiumban, Dániában, Franciaországban, Írországban, Olaszországban, Új-Zélandon, Svédországban, Angliában és az USÁ-ban is. Egyébként a WHO is a háromévenkénti szűrés mellett voksol.
Nem megyünk el a szűrésre, hiába hívnak
Az ÁNTSZ-től kapott tájékoztatás szerint hazánkban továbbra is az a legfőbb probléma, hogy nagyon sokan a háromévenkénti lehetőséggel sem élnek. „Hazánk 2003 óta biztosítja szervezett módon, az 51/1997. (XII.18.) NM rendelet alapján a 25-65 év közötti nők számára a méhnyakszűrést. Azon nők, akik (az Országos Egészségpénztár nyilvántartása alapján) 3 évnél régebben nem voltak méhnyakszűrésen, postai úton meghívót kapnak a szűrésre.
A szervezett, 3 évenkénti méhnyakszűrés lehetőségével a nők egy része nem él. Vannak, akik rendszeres gyakorisággal járnak nőgyógyászhoz méhnyakszűrésre, mások viszont nem fordítanak időt – ismerethiány vagy félelem miatt – a szűrésen való rendszeres, 3 évenkénti részvételre. Valószínűleg közülük kerülnek ki az elhanyagolt méhnyakrákos esetek.
Magyarország a rákbetegségekre visszavezethető halálozást tekintve az Európai Unió egyik legkedvezőtlenebb helyzetben lévő tagállama. Hazánkban a méhnyakrák miatti relatív halálozási kockázat magas: az Európai Uniós országok átlagának mintegy háromszorosa. A méhnyakrák miatt bekövetkező halálozások száma évek óta nem változik, évente közel 400 nőt veszítünk el. A népegészségügyi célú célzott szűrővizsgálatok közül a méhnyakszűrésen megjelenő nők aránya az egyik legalacsonyabb mértékű az Európai Unión belül.
A 25-65 év közötti nők méhnyakszűrésére három évente szükséges sort keríteni ahhoz, hogy egy esetleges elváltozás időben felismerhető és gyógyítható legyen. Nemzetközi szakmai ajánlások szerint a 70 százalékos átszűrtségi arány elérése lenne kívánatos. A szűréssel egyenértékű nőgyógyászati vizsgálaton 2012-ben az érintett célcsoport 55 százaléka vett részt.
Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal által koordinált „szervezett”, 3 évenként esedékes méhnyak szűrővizsgálaton 2012-ben a meghívottak 11 százaléka vett részt, ami 2013-ban több mint duplájára, 23 százalékra emelkedett. A szervezett szűrésen való részvétel tehát érzékelhetően nőtt, amiben szerepet játszik az ún. Védőnői Méhnyakszűrő Program, továbbá egyre inkább érezhető a népegészségügyi mozgósítás kommunikációjának hatása, eredményei.
A képet tovább javítja, hogy jelentős számú szűrővizsgálatot végeznek a magánorvosi rendelések is, bár kívánatos, hogy a célcsoportba tartozó hölgyek a szervezett szűrővizsgálatok keretében elsősorban a meghívólevélre reagáljanak.” – írta kérdésünkre az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatala. Vagyis a célzott szűrővizsgálatra a célcsoport 23 százaléka megy el, ám szerencsére időnként egyéb okból mégis elmennek a nőgyógyászhoz, aki ilyenkor levesz egy kenetet rákszűrésre is, így a végső arány ennél magasabb.
De akkor most fizetik vagy sem?
Megkérdeztük az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól, mi a helyzet a TB-finanszírozott szűrővizsgálatokkal – kell-e fizetnem és mennyit, ha gyakrabban megyek? Mármint, ha abba az elhanyagolható kisebbségbe tartozom, aki egyáltalán eljár a szűrésre. Ezt válaszolták:
„Az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet alapján: a Cervix carcinomának (méhnyakrák) vagy más nőgyógyászati daganatos betegségnek fokozottan kitett egyénekből származó anyagok citológiai vizsgálata, melynek célja a rák vagy rákmegelőző állapotok felderítése OEP finanszírozottan igénybe vehető évente egyszer, míg a bimanuális vizsgálattal egybekötött citológiai kenetvétel három évente vehető igénybe. Ezen vizsgálatok szűrő jellegűek, de bármilyen panasz esetén térítésmentesen igénybe vehetőek a vizsgálatok.
Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet alapján: a bimanuális vizsgálattal egybekötött citológiai kenetvétel után a közfinanszírozott intézmény 1269 Ft, míg a másik vizsgálat után 1640 Ft finanszírozást kap. Amennyiben a betegnek panasza van, térítésmentesen igénybe veheti a vizsgálatot.”
Lefordítjuk. A drágábbik verzió az, ha kenetet vesz tőlem a nőgyógyász, azt utána megfestik, megnézik mikroszkóppal kiértékelik, leletezik. Ennek az a hivatalos neve, hogy „Nőgyógyászati citológiai szűrővizsgálat”. Ezt az intézmény adott páciens esetén évente számolhatja el és 1640 forintba kerül a társadalombiztosítónak abban az esetben, ha a méhnyakrák szempontjából kockázati csoportba tartozik. Van egy másik fajta vizsgálat is, amikor az alacsony kockázatú, panaszmentes pácienst megvizsgálja a nőgyógyász és kenetet vesz, ez a „Bimanuális vizsgálattal egybekötött citológiai kenetvétel”, ezt háromévente számolhatja el az intézmény és 1269 forintot ér. A megkülönböztetés leginkább adminisztratív, a valóságban nagyjából ugyanazt fedi a két dolog: a nőgyógyász megvizsgál, kenetet vesz, kiértékelik.
De. Ha a világon semmi panaszom nincs, csak beparáztam, mert tele van a média szimpatikus fiatal nőkkel, akik most hunytak el méhnyakrákban, és kéthavonta el akarok menni a szűrésre, azt is lehet, csak ebben az esetben ki kell fizetnem az árát, vagyis 1640 forintot. (Mármint, ha állami intézménybe megyek. Magánorvosnál az aktuális tarifát.) Ugyanakkor, ha van valami panaszom, ami miatt beparázok – indokolatlan hüvelyi vérzés, fájdalom stb. – akkor nem „Nőgyógyászati citológiai szűrővizsgálat”-ot fog végezni rajtam az orvos, hiszen a szűrővizsgálatot panaszmentes egészségeseken végzik. Ha panaszom, tünetem van, akkor a panaszok, tünetek hátterében álló betegség felderítése céljából - amennyiben azt az orvos indokoltnak tartja - úgynevezett „Diagnosztikus nőgyógyászati citológiai vizsgálat”-ot végeznek, ami pontosan ugyanazt jelenti a gyakorlatban, mint az előző: vagyis az orvos kenetet vesz, azt elküldi a laborba, ott megfestik, megnézik, leletezik. Értelemszerűen ebben az esetben nem kell érte fizetnem, hanem fizeti a TB. Ugyanakkor nem érdemes minden furcsa folyás esetén citológiát követelni, egy aktuálisan zajló gyulladás ugyanis ronthatja a lelet értékelhetőségét, a rákszűrést békés, gyulladásmentes állapotban a legcélszerűbb levenni.
Vajon többen járnának, ha még ennél is ingyenesebb lenne? Elképzelhető, hogy valaki évente eljár a szűrésre, de amúgy félévente járna, ha nem kéne érte fizetni? Pont az a fél év mentené meg az életét, de nincs rá 1600 forintja? Elméletben talán el tudunk képzelni ilyen esetet, de a gyakorlat (és a nemzetközi epidemiológiai felmésérek) azért nem ezt mutatja: a méhnyakrákot a 21 és 65 év közötti nők háromévenkénti citológiai szűrésével meg lehet előzni abban az esetben, ha valóban részt vesznek a szűrővizsgálatokon. Ugyanakkor fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy amennyiben a nőgyógyász hamarabb rendeli vissza a pácienst a citológiai vizsgálat ismétlésének céljából, azt minden esetben komolyan kell venni és a kért időpontban feltétlenül jelenjünk meg.
