Az urogynekológia az orvostudománynak az az ága, amely a kismedencei süllyedésekkel, a vizelettartási és széklettartási problémák kezelésével foglalkozik. Dr. Oláh Orsolya urogynekológiára specializálódott nőgyógyász szakorvossal beszélgettünk arról, hogy hogyan lehet megelőzni a súlyos repedéseket és a következményeit, és mit tehet, kihez forduljon, akivel ez történik. Beszéltünk Kriston intimtornáról, otthonszülésről, gátvédelemről és gátmetszésről, és persze arról is, hogy miért jobb végeredményben a hazai helyzet, mint az Egyesült Királyságban.
Ha nem szeretnéd végigolvasni az egész interjút, akkor a legfontosabbat már itt, az elején elmondjuk: az idő ebben az esetben nagyon fontos tényező. Aki szülés után széklet-, vagy széltartási nehézséget tapasztal, azonnal szóljon a kezelőorvosának, és ne várjon napokat sem!
Dívány: Kezdjük egy anatómiai gyorstalpalóval: egyáltalán mi reped, repedhet szüléskor, és ez miért okozhat inkontinenciát?
Dr. Oláh Orsolya: Fontos különbséget tenni a szülés alatti gátrepedések, és az előbbieket is magában foglaló szülés alatti sérülések között. Ez azért lényeges, mert a repedéseken kívül még több olyan kismedencei sérülés történhet, ami később panaszokat okozhat.
A klasszikus értelemben vett gátrepedéseknél a hüvely és a végbél közti bőrrel fedett gát az, ami megsérül, ez lehet egy felületes, de lehet egy komoly sérülés is. Emiatt kapott egy négy stádiumból álló beosztást.
Elsőfokú gátrepedésnél csak a gátat fedő bőr reped. Ez is fájdalmas, de sokszor annyira kisfokú, hogy még öltések behelyezésére sincs szükség. Ha szépen összefekszenek a sebszélek, néhány nap alatt gyógyul.
Másodfokú gátrepedésnél a bőrön kívül már a gátizmok egy része is sérül. Itt a gátizmok legkülső rétegéről van szó, ezek a medencefenék legkülső részén, a perineális membránon fekszenek. Ez azért fontos, mert ezek kisebb izmok, a mélyebben fekvő izmokhoz képest mind méretben, mind izomerőben, funkcióban eltörpül a szerepük, tehát ezek sérülése általában még nem jár hosszú távú szövődményekkel. Mindenesetre az ellátásuknál már öltésekre van szükség, és több fájdalommal jár a gyógyulásuk, ami néhány hétig is eltarthat.
Harmadfokú gátrepedésnél már a gyűrű alakú végbélzáróizmot is eléri a repedés, ennek ellátása már van, hogy nem a szülőszobán, hanem műtőben, altatásban történik. Ennek következménye már lehet székletinkontinencia vagy szexuális együttlétkor fájdalom, a seb gyógyulása hónapokba is telhet. Egyesült királysági adatok szerint első szülések 6 százalékánál sérül a végbél záróizom, de ez feltehetően alábecsült adat, mivel nem minden esetre derül fény, és sok eset ellátatlan maradhat.
Negyedfokú repedésnél a repedés ráterjed a végbél nyálkahártyájára, ez a legsúlyosabb fokozat. Az ellátása ideális esetben műtőben, altatásban zajlik, sokszor sebész bevonásával. Negyedfokú rupturát követően még gyakoribbak a szövődmények, és még lassabb a gyógyulás.
Szülés alatt, a fenti repedéseken kívül, sérülhet még a méh tartószerkezetét adó szalag- és kötőszöveti lemez (latinul fascia) rendszer, ezek túlnyúlása méhsüllyedést okozhat, illetve a húgyhólyag, hüvely és végbél pozícióját biztosító kötőszöveti rendszer is, melynek sérülése mellső vagy hátsó hüvelyfali süllyedést, más néven hólyagsérvet és végbélsérvet illetve vizelet- és székletinkontinenciát okozhat.
Valamint sérülhet a medencefenék alapját elsősorban biztosító legnagyobb gátizom, a levator izomkomplex, ennek diagnosztikája egészen új terület még, de az eddigi vizsgálatok alapján az első szülések 15-30 százalékánál is előfordulhat. Ez az izomrendszer támasztja alá a végbelet és a hüvelyt is, sérülésével a hüvely tágassága érezhetően megnőhet, kihathat a széklettartásra is, emellett hajlamosíthat a fenti süllyedéses kórképek későbbi megjelenésére is. A sérülés foka viszont nagyon eltérő, az esetek nagy részében tünetmentes, és specifikus vizsgálat nélkül nem is derülne rá fény.
Szülési sérülésnek számít még a méhnyakon és a hüvelyfal egyéb területén észlelt repedés is, bár szövődményük ritka.
Fontos megemlíteni még a szeméremcsont-ízület szülés alatti sérülését is, melynek diagnosztikája szintén új terület, így nagyrészt feltérképezetlen.
Dívány: Említetted az Egyesült Királyságbeli adatokat, de mi a magyarországi helyzet, a szülések kb. hány százaléka végződik súlyos repedéssel?
Dr. Oláh Orsolya: Konkrét magyar statisztikai adat nincs, de mivel itthon egy kockázatos esetben valamivel könnyebben döntünk császármetszés mellett, a repedés kevesebb.
A másik fontos szempont, hogy a fogóműtét alkalmazása nem része a magyarországi szülészeti gyakorlatnak, viszont ez hordozza magában a legnagyobb kockázatot (a fogóhasználat 6,7-szeresére növeli a repedés kockázatát, Primilla).
E kettő miatt Magyarországon valószínűleg jóval kevesebb súlyos repedés történik, mint az Egyesült Királyságban.
Dívány: Mitől függ, hogy történik-e repedés szülés közben, vagy sem? Mik a hajlamosító tényezők?
Dr. Oláh Orsolya: A fogóműtéten túl vannak gátrepedésre hajlamosító egyéb tényezők is, ilyen az első szülés, a 4 kg feletti születési testsúly, vagy az elhúzódó kitolási szak.
Valószínűleg közrejátszik az anyai életkor is, mivel az első szülések ideje egyre inkább kitolódik, a szövetek veszítenek rugalmasságukból, miközben a magzati koponya áthaladása hatalmas próbatételt jelent az anyai szervezet számára.
Dívány: Mekkora lehet a látencia, és mekkora része nem javul az ilyen sérüléseknek?
Dr. Oláh Orsolya: Magyar felmérés nincs erről, de külföldi szakértők szerint az eseteknek akár a fele is rejtve maradhat. Ennek oka lehet, hogy szülés alatt a sérülés ellátásakor az anatómiai állapot pontos azonosítása még komoly gyakorlat mellett sem mindig lehetséges, például egy erős vérzéssel járó repedés ellátása közben.
A részleges végbél záróizom sérüléseknek egy jelentős része a későbbiekben tünetmentes is marad, az épen maradt záróizom ilyenkor el tudja látni a zárófunkciót. Ilyenkor néha hasmenés esetén tapasztalható széklettartási nehézség, ami miatt a páciens orvoshoz fordul.
Javulás tekintetében is Egyesült Királyságbeli statisztikára tudok hivatkozni, a felismert esetek 60-80 százalékában a páciens egy évvel a szülést követően panaszmentessé válik.
Dívány: Hogyan tudnak ma Magyarországon segíteni azokon a nőkön, akikkel ez történik? Támogatja a TB a rehabilitációt? Az ellátás milyen színvonalú? Könnyű, vagy nehéz hozzájutni?
Magyarországon egyelőre nincsenek külön a szülés alatt szerzett végbél záróizom sérülésre specializálódott centrumok. Angliában például ezek nagyobb kórházakban „Perineal Tear Clinic” név alatt futnak, de tény az is, hogy ott a fenti okok miatt gyakoribbak is ezek a sérülések, így ezeknek a megfelelő ellátására, és a páciensek utánkövetésére is nagyobb hangsúlyt fektetnek.
Magyarországon, ha szülés után végbél záróizom sérülés miatt széklettartási zavar alakul ki, általában proktológushoz vezet az első út (a proktológusok a végbélre specializálódott általános sebészek). A TB az általános szabályok szerint támogatja ezeket a vizsgálatokat és a szükséges beavatkozásokat. Kezelésként meg lehet próbálni a konzervatív (tehát nem műtéti) biofeedback terápiát, ekkor a páciens egy speciális eszköz segítségével próbálja meg fokozatosan visszanyerni a kontrollt a záróizom működése felett. Szülés utáni sérülésnél lehet értelme a záróizom (spinchter) plasztikának, de fontos tudni, hogy annál nagyobb a siker esélye, minél hamarabb végzik el a műtétet.
Tehát ne várjon, amint tapasztalja, hogy széklettartási nehézsége van, vagy a szeleket nem bírja tartani, azonnal jelezze még bent a kórházban, vagy minél előbb, a kontrollvizsgálaton! A műtét sikeressége múlhat az időzítésen.
A kismedencei süllyedéses problémáknál, a széklet- és a vizeletinkontinenciánál is nagyon fontos a gátizomtorna (más néven Kegel-torna), vagy ez utóbbi kiegészítve hüvelyi elektrostimulációval vagy akár hüvelysúllyal. Szülés után a kismedencei szervek helyzete még akár 1-2 évig, a szoptatás befejezése után is sokat javulhat, főleg, ha a medencefenéki izmok karbantartására is elegendő hangsúlyt fektetünk.
Süllyedéseknél a fenti terápiák sikertelensége esetén ott vannak még a rekonstrukciós műtétek, melyeknek a klasszikus formáit (hüvelyplasztikák stb.) elsősorban nőgyógyászati osztályokon, az újabb szintetikus szalag- és hálóimplantációval kiegészített változatait urogynekológus profillal rendelkező nőgyógyászati vagy urológiai osztályokon végzik.
Dívány: A gátizom tornát gyakorlatilag minden szült nőnek javasolják. Hol lehet ezt megtanulni, hogyan lehet hozzájutni?
Dr. Oláh Orsolya: Nagy gond, hogy ebben a páciensek kicsit magukra vannak hagyva, mert nagyon kevés olyan gyógytornász van, aki gátizom terápiával foglalkozik.
Van néhány olyan intézmény az országban, ahol komoly szakmai erőfeszítések árán sikerült megszervezni a társadalombiztosítás által finanszírozott gátizom torna-betanítást, de a magyar szakemberhiány állapotát ismerve nem meglepő, hogy ez nagyon ritka.
Az általános nőgyógyászati, urológiai vagy proktológiai szakrendelések, és a gyógytornászok már egyébként is elég túlterheltek. Vannak olyan TB-s szakrendelések, ahol több hónapos előjegyzéssel kell számolni, így a gátizom torna kevés helyen fér már bele. Nem beszélve az intézeti elektroterápiáról, ami még ritkább.
A külföldön már sok helyen elérhető urogynekológiai szakrendelésekre, kontinencia centrumokra Magyarországon egyelőre még szintén kevés a példa. És maradnak még a magánszférában működő urogynekológiai profillal rendelkező szakorvosok, proktológusok, gátizomterapeuta gyógytornászok, és a már jól ismert – gyakorlatilag országos lefedettséget biztosító – Kriston intimtorna tanfolyamok.
Dívány: A Kriston intim torna hozzáférhetősége megoldást jelenthet?
Dr. Oláh Orsolya: A kezdeményezés üdvözítő, biztos, hogy a szervezőket a legjobb szándék vezérli, és hiánypótló amit csinálnak. A vitatható pont csak az, hogy nincs meg a kontroll, hogy szakszerűen végzik-e a gyakorlatokat a résztvevők.
Több páciensemnél fordul elő, hogy a gátizmok összehúzása helyett hasprésből nyomják kifele a kismedencei szerveket – amivel tovább rontanak az egyébként is rossz helyzeten, másoknál meg annyira el vannak gyengülve a medencefenéki izmok, hogy kezdetben csak a hüvelyi elektrostimuláció segítségével tudunk izomösszehúzódást elérni.
A medencefenéki izmok beidegzését egy ideg végzi, így ezeknek az izmoknak az izolált mozgatása nem lehetséges. Ha ezt nem tudja valaki, a sikertelenség feleslegesen elveheti a kedvét a gyakorlástól. Ezek miatt lenne fontos a személyre szabott kontroll, de ez jelenleg sajnos tényleg csak nagyon korlátozottan érhető el, így szerintem a Kriston intimtorna kezdeményezés még mindig sokkal többet használ, mint amennyiben esetenként hátráltathatja a javulást.
Dívány: Mi a helyzet az otthonszüléseknél? Van összefüggés a repedések és az otthonszülések, természetes szülések között? Lelki tényezők befolyásolják a dolgot?
Dr. Oláh Orsolya: Az otthonszülést vizsgáló statisztikák szerint az ilyen szüléseknél ritkábbak a súlyos harmad- és negyedfokú gátrepedések, ennek az oka viszont elég összetett.
Otthonszülésbe csak az alacsony kockázatú várandósokat engedik, ezek a kismamák általában nagyon motivált, többedszer szülő nők. Emellett a várandósgondozás során a szakemberek odafigyelnek arra, hogy az ultrahanggal valószínűsíthetően nagy magzatok kórházban szülessenek meg. Otthonszülésnél nem használnak fogót sem, mivel ez orvosi kompetencia.
Ezek mind közvetetten csökkentik a kockázatot.
Elvitathatatlan viszont, hogy a szülési pozíció szabad megválasztása és az otthoni nyugodt, meghitt és kényelmes környezet pszichés vonatkozása szintén hozzájárulhat a gördülékeny kitolási szakhoz, és a gátrepedések alacsonyabb arányához.
Dívány: Függ-e ez a szülésznő tudásától? Oktatják a gátvédelmet?
Dr. Oláh Orsolya: Néhány tanulmány szerint szakszerű gátvédelemmel, és a kismamával való hatékony kommunikációval (mikor nyomjon – mikor ne nyomjon) csökkenthető a harmad- és negyedfokú gátrepedések száma, de még további vizsgálatok kellenek ennek a biztos kijelentéséhez.
Dívány: Mi a helyzet a gátmetszéssel?
Dr. Oláh Orsolya: A gátmetszés kérdése kicsit ellentmondásos, de jelenleg úgy tűnik, hogy indokolt esetben a középvonaltól 60 fokra, oldalirányban végzett gátmetszés csökkenti a harmad- és negyedfokú gátrepedések kockázatát. A jól sikerült gátmetszéssel tulajdonképpen egy másodfokú gátrepedéshez hasonló mesterséges sebet ejtünk, ami ha oldalirányban reped tovább, nem érinti a végbél záróizmot.
A kismedencei süllyedések kockázatát viszont a vizsgálatok alapján nem csökkenti, mivel azoknak ennél sokkal komplexebb kórélettani háttere van, azokat a magasabb szinteken lévő izmok, szalagok és kötőszöveti lemezek sérülése okozza, így gátmetszést tényleg csak akkor érdemes elvégezni, amikor egy gátrepedés megelőzését várjuk tőle, ha a gát szülési akadályt képez vagy fogóműtét, vákuum esetén.
Azokban az országokban, ahol a szülésznők elláthatják a kisebb fokú gátrepedéseket, hatalmas a felelősségük annak felismerésében, hogy nem érintett-e a végbél záróizom. Mint mondtam, a sérült záróizom nagyon vissza tud húzódni az ép rész irányába, és igazán csak végbél felőli tapintási (rektális) vizsgálattal lehet megállapítani, hogy sérült-e és milyen mértékben.
A szülés alatti feltárásnál látott kép csalóka lehet. A repedést el lehet látni úgy is, hogy a szakadt izomrészeket nem egyeztetjük, és a gátseb ugyanúgy összeforr, meggyógyul, viszont a gyermekágyas kismama széklettartási nehezítettségre fog panaszkodni. És mint említettem, az utólagos műtéti beavatkozás már sokszor hatástalan vagy csak részben eredményes. Ez a felelősség természetesen az orvost ugyanúgy terheli.
Dívány: Elég figyelmet kapnak szüléskor az ilyen sérülések? A szülészorvos odafigyel, hogy kiderítse, történt-e szülés közben repedés, vagy sem?
Dr. Oláh Orsolya: A szüléskor az orvos részéről igen, de magában az orvosképzésben talán kicsit kevésbé. Ma Magyarországon azt gondolom, hogy nincs annyira a köztudatban ez a téma, mint az Egyesült Királyságban, ahol külön tréningek vannak a végbél záróizom szakadás szakszerű ellátására, és külön 20 oldalas irányelvet adtak ki a gátrepedések kezeléséről. Ott ez most eléggé hot topic, de gyakoribb is a repedés. Itthon még a legtöbb intézményben rutinszerűen végzik az oldalirányú gátmetszéseket, nincs fogó, gyakoribb a császármetszés, ahogy már említettem. Igaz, itt sem ritka a gátrepedés, de általában kisebb fokúak.
Dívány: Tehát lehet mondani, hogy itthon a megelőzésre helyezik a hangsúlyt a kezelés helyett?
Dr. Oláh Orsolya: Igen, a gátrepedések megelőzése elég hatékony nálunk. A süllyedések már sokkal több nőt érintenek (ez utóbbi persze nem az orvoson múlik), de azok nem olyan nagy fokban életminőséget rontó állapotok, mint a székletinkontinencia.
Dívány: Térjünk vissza egy kicsit az időfaktorra! Említetted, hogy ha már megtörtént a baj, akkor a műtét sikeressége múlhat rajta, hogy időben orvoshoz fordul-e a páciens. Ha ez így van, akkor miért nem hívják fel erre minden szülő nő figyelmét rögtön szülés után? Miért nem kérdezi meg az orvos, hogy van-e nehézsége a széklettartással, és ha igen, azonnal szóljon, és ne halogassa, hátha elmúlik magától?
Dr. Oláh Orsolya: Azért nagyon sok helyen megkérdezik, de talán lehet, hogy nem mindenhol. Egyrészt azért, mert ez itthon tényleg egy viszonylag ritka kórkép, ezért nincs benne a rutinban. Bár lehet, hogy gyakoribb, csak az érintettek nem mernek beszélni róla, és nincs is benne a köztudatban, hogy kellene. Emiatt viszont rejtve is maradhat az esetek egy része. Én viszont úgy látom, hogy ez most egy egyre aktuálisabb téma, így lassan be fog annyira szivárogni a magyar köztudatba is, hogy ezek a kérdések bekerülnek a rutinkérdések közé.
