Miért halt meg kilenc koraszülött két hét alatt?

Zanza!

Kevesebb mint két hét leforgása alatt kilenc koraszülött halt meg 2013 augusztusában a BAZ Megyei Kórház Koraszülött Centrumában. A babák halálát vírusfertőzés okozta, a szakemberek már akkor is járványra gyanakodtak. A történtek miatt rendkívüli vizsgálatot rendeltek el, az ÁNTSZ vizsgálatról készült jelentése azonban titkos maradt. A jelentés nyilvánossá tételéért az Átlátszó.hu pert indított, melyet megnyertek, így a történtekről és a kivizsgálásról készült több mint 50 oldalas dokumentum már elérhető. Elolvastuk, mi áll benne.

GettyImages-509885436
Fotó: Jennifer Polixenni Brankin / Europress / Getty

Az ÁNTSZ-jelentés tanulsága szerint a szóban forgó koraszülött osztályon súlyosabb szakmai hibák nem fordultak elő, ugyanakkor a jelentés többször is említi, hogy a kórház – mint gyakorlatilag szinte minden magyar kórház – humánerőforrás-problémákkal küzd.

A szóban forgó időszakban ugyanúgy kevés volt a személyzet, mint bármikor máskor, ugyanakkor a szokásosnál több koraszülött baba érkezett. A másik fontos tényező, amelyre a jelentés felhívja a figyelmet, hogy hiába léteznek szigorú higiénés szabályok egy koraszülött (vagy bármely más) kórházi osztályon, ha azt a látogatók nem feltétlenül tartják be.

Szuperrezisztens kórházi bacik vs. sima utcai törzsek

A szóban forgó koraszülött babák többségének a kis születési súly mellett egyéb betegségeik (szívfejlődési rendellenesség, bélfejlődési rendellenesség) voltak, bár ezek nem voltak aktuálisan halálosak, de az újszülötteket sérülékenyebbé tették a fertőzésekkel szemben. A fertőzést – ami végül a véráramba kerülve a babák halálához vezetett – a Klebsiella pneumoniae nevű baktérium okozta.

A vizsgálat kitért arra is, hogy vajon úgynevezett nozokomiális fertőzésről van-e szó. A nozokomiális fertőzések lefordítva kórházi fertőzést jelentenek, és akkor beszélünk ilyenről, ha a kórokozó a kórházi körülményeket túlélő, ott tenyésző, a fertőtlenítésre fittyet hányó, és a legtöbb antibiotikumra már nem érzékeny baktériumtörzs. A nozokomiális fertőzéseket tehát kórházban lehet elkapni, és sokkal nehezebb meggyógyítani őket, mint a mezei, utcán elkapott fertőzést. A BAZ megyei babák esetében joggal merült fel, hogy ilyen sok baba ilyen rövid idő alatt valószínűleg nozokomiális fertőzés áldozata lehetett, de a mikrobiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy nem erről volt szó. A kitenyésztett Klebsiella úgynevezett „vad” törzs, magyarul az utcáról hozta be valaki.

Nem volt elegendő személyzet a kórházban

A vizsgálat során széleskörűen felmérték, hogy a szóban forgó kórházi osztályon megvoltak-e a biztonságos működéshez szükséges tárgyi feltételek (fertőtlenítő eszközök, stb.). Ezek megvoltak. Ami a személyi feltételeket illeti: a kórház „humánerőforrás-problémával küzd” – a jelentésből nem derül ki, hogy orvosból, szakápolóból, segédápolóból vagy takarítónőből van túl kevés, mi arra tippelnénk, hogy mindegyikből. Ráadásul az adott időszakban viszonylag sok kis súlyú, intenzív ellátást igénylő baba érkezett az osztályra. A dolgozók ettől függetlenül, úgy tűnik, bírták a strapát, a vizsgálat ugyanis szakmai hibát nem tárt fel. Egyetlen dolgot említenek, ti. hogy az ápolási dokumentációt illene egy fokkal precízebben vezetni.

Vagyis eleve kevesen dolgoznak egy kórházi osztályon, és akkor a szokásosnál több és intenzívebb ápolást igénylő beteg érkezik. Felmerül a kérdés, hogy egy ideális világban mi történne ilyen esetben? Mi azt gondoljuk, hogy ilyenkor kell(ene) plusz személyzetet behívni. Ha létezik a környéken behívható, szakképzett plusz személyzet. És van pénzünk kifizetni nekik a soron kívüli túlórabért. Persze, nem egy ideális világban élünk, és persze nem lehet tudni, hogy az adott babák esetében mindez számított volna-e bármit is.

Honnan jött a fertőzés?

De ha mindenki mindent jól csinált, akkor hogy kerülhetett be egy kórokozó az osztályra, és főleg hogyan volt képes ott áldozatokat szedni? A vizsgálat során széleskörűen keresték erre a választ, azaz minden lehetséges helyről és emberről mintát vettek baktériumtenyésztéshez. A halálesetek mögött álló Klebsiella baktérium egyik mintából sem tenyészett ki, de azért pár helyen találtak a „normálisnál” több kórokozót.

A koraszülött osztály dolgozói, ágyai és egyéb tárgyai mind szép tiszták voltak, sehonnan sem tenyészett ki betegséget okozó baktérium. A kórházban működő Nőitej-gyűjtő Állomáson is vettek mintákat, innen sem tenyészett ki a haláleseteket okozó Klebsiella, de kitenyészett egy csomó más baci, ezért ott fertőtlenítést rendeltek el – másodszorra már jobb volt a helyzet.

A koraszülött osztályra való belépés a látogatók számára egy csomó higiénés szabállyal jár (át kell öltözni, utcai ruha tilos, szigorú szabályok szerint kell kezet mosni, illetve adott esetben zuhanyozni). A jelentés szerint sajnos „az alacsony higiénés kultúrájú családok gyakran nem értik ennek jelentőségét” és vonakodnak betartani a szabályokat. Viszont a vizsgálat során az anyai öltözőből és néhány látogató kezéről is vettek mintákat, innen sem tenyészett ki a Klebsiella, de innen is kitenyészett egy vagon egyéb kórokozó, amelyeknek nem kellett volna feltétlenül ott lenniük, és amelyek azt jelzik, hogy nem elég hatékony a fertőtlenítés. A jelentés után a látogatói öltöző fertőtlenítésére és a látogatókra vonatkozó szabályokon tovább szigorítottak.

Hőhullám, szállítás, inkubátorok

A több mint ötvenoldalas jelentés során szinte mindenre kitérnek: vizsgálták, hogy a babák halálához hozzájárulhatott-e a terhesség alatti „sorsuk”, a szülés körülményei, a szülészeti osztály hiányosságai, a szülészetről a koraszülött osztályra szállítás, a túl nagy nyári meleg, az esetleg nem megfelelő vagy rosszul beállított inkubátorok, vagy bármi más.

A koraszülött babák anyukái majdnem mind veszélyeztetett terhesek voltak, többen terhességi magas vérnyomásban szenvedtek, voltak, akik dohányoztak, és voltak, akik nagyon rossz körülmények között éltek. Mindezek hozzájárulhattak a koraszüléshez, a koraszülött babák pedig eleve sérülékenyebbek, de a járványhoz ennél konkrétabb közük ezeknek a tényezőknek nem volt. A többi vizsgált dolgot mind rendben találták.

GettyImages-89448957
Fotó: Luis Davilla / Europress / Getty

Mit tehetnénk, hogy ilyen ne fordulhasson elő? 

Mi a tanulság? Egyrészt az, hogy mivel konkrét okot a vizsgálat nem talált, ilyesmi gyakorlatilag bármikor, bárhol megtörténhet.

Másrészt, bár ezek sem voltak közvetlen okozói a tragédiának, azért úgy gondoljuk, nem lenne rossz, ha a kórházainkban mindenhol, mindig elegendő létszámú szakképzett személyzet dolgozhatna - mert lehet, hogy ebben a konkrét esetben nem ez volt a baj, de biztosak vagyunk benne, hogy sok más esetben épp ezen múlnak életek.

Harmadrészt pedig: ha önök koraszülött osztályra mennek látogatni, és belépéskor ki van írva, hogyan és mibe kell átöltözni, hogyan, mivel és meddig mossanak kezet, és hányan mehetnek be egyszerre, akkor mindig tartsák be ezeket a szabályokat, akkor is, ha kényelmetlennek és indokolatlannak tűnnek. Hiszen nem lehet tudni, melyikünk kezén üldögél épp egy olyan baktérium, ami a sérülékeny immunrendszerű babákhoz jutva súlyos következményeket okozhat.

Blogmustra