SZÜLŐSÉG

Miért halt meg kilenc koraszülött két hét alatt?

2016. március 31., csütörtök 20:05

Kevesebb mint két hét leforgása alatt kilenc koraszülött halt meg 2013 augusztusában a BAZ Megyei Kórház Koraszülött Centrumában. A babák halálát vírusfertőzés okozta, a szakemberek már akkor is járványra gyanakodtak. A történtek miatt rendkívüli vizsgálatot rendeltek el, az ÁNTSZ vizsgálatról készült jelentése azonban titkos maradt. A jelentés nyilvánossá tételéért az Átlátszó.hu pert indított, melyet megnyertek, így a történtekről és a kivizsgálásról készült több mint 50 oldalas dokumentum már elérhető. Elolvastuk, mi áll benne.

Az ÁNTSZ-jelentés tanulsága szerint a szóban forgó koraszülött osztályon súlyosabb szakmai hibák nem fordultak elő, ugyanakkor a jelentés többször is említi, hogy a kórház – mint gyakorlatilag szinte minden magyar kórház – humánerőforrás-problémákkal küzd.

A szóban forgó időszakban ugyanúgy kevés volt a személyzet, mint bármikor máskor, ugyanakkor a szokásosnál több koraszülött baba érkezett. A másik fontos tényező, amelyre a jelentés felhívja a figyelmet, hogy hiába léteznek szigorú higiénés szabályok egy koraszülött (vagy bármely más) kórházi osztályon, ha azt a látogatók nem feltétlenül tartják be.

Szuperrezisztens kórházi bacik vs. sima utcai törzsek

A szóban forgó koraszülött babák többségének a kis születési súly mellett egyéb betegségeik (szívfejlődési rendellenesség, bélfejlődési rendellenesség) voltak, bár ezek nem voltak aktuálisan halálosak, de az újszülötteket sérülékenyebbé tették a fertőzésekkel szemben. A fertőzést – ami végül a véráramba kerülve a babák halálához vezetett – a Klebsiella pneumoniae nevű baktérium okozta.

A vizsgálat kitért arra is, hogy vajon úgynevezett nozokomiális fertőzésről van-e szó. A nozokomiális fertőzések lefordítva kórházi fertőzést jelentenek, és akkor beszélünk ilyenről, ha a kórokozó a kórházi körülményeket túlélő, ott tenyésző, a fertőtlenítésre fittyet hányó, és a legtöbb antibiotikumra már nem érzékeny baktériumtörzs. A nozokomiális fertőzéseket tehát kórházban lehet elkapni, és sokkal nehezebb meggyógyítani őket, mint a mezei, utcán elkapott fertőzést. A BAZ megyei babák esetében joggal merült fel, hogy ilyen sok baba ilyen rövid idő alatt valószínűleg nozokomiális fertőzés áldozata lehetett, de a mikrobiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy nem erről volt szó. A kitenyésztett Klebsiella úgynevezett „vad” törzs, magyarul az utcáról hozta be valaki.

Nem volt elegendő személyzet a kórházban

A vizsgálat során széleskörűen felmérték, hogy a szóban forgó kórházi osztályon megvoltak-e a biztonságos működéshez szükséges tárgyi feltételek (fertőtlenítő eszközök, stb.). Ezek megvoltak. Ami a személyi feltételeket illeti: a kórház „humánerőforrás-problémával küzd” – a jelentésből nem derül ki, hogy orvosból, szakápolóból, segédápolóból vagy takarítónőből van túl kevés, mi arra tippelnénk, hogy mindegyikből. Ráadásul az adott időszakban viszonylag sok kis súlyú, intenzív ellátást igénylő baba érkezett az osztályra. A dolgozók ettől függetlenül, úgy tűnik, bírták a strapát, a vizsgálat ugyanis szakmai hibát nem tárt fel. Egyetlen dolgot említenek, ti. hogy az ápolási dokumentációt illene egy fokkal precízebben vezetni.

Vagyis eleve kevesen dolgoznak egy kórházi osztályon, és akkor a szokásosnál több és intenzívebb ápolást igénylő beteg érkezik. Felmerül a kérdés, hogy egy ideális világban mi történne ilyen esetben? Mi azt gondoljuk, hogy ilyenkor kell(ene) plusz személyzetet behívni. Ha létezik a környéken behívható, szakképzett plusz személyzet. És van pénzünk kifizetni nekik a soron kívüli túlórabért. Persze, nem egy ideális világban élünk, és persze nem lehet tudni, hogy az adott babák esetében mindez számított volna-e bármit is.

Honnan jött a fertőzés?

De ha mindenki mindent jól csinált, akkor hogy kerülhetett be egy kórokozó az osztályra, és főleg hogyan volt képes ott áldozatokat szedni? A vizsgálat során széleskörűen keresték erre a választ, azaz minden lehetséges helyről és emberről mintát vettek baktériumtenyésztéshez. A halálesetek mögött álló Klebsiella baktérium egyik mintából sem tenyészett ki, de azért pár helyen találtak a „normálisnál” több kórokozót.

A koraszülött osztály dolgozói, ágyai és egyéb tárgyai mind szép tiszták voltak, sehonnan sem tenyészett ki betegséget okozó baktérium. A kórházban működő Nőitej-gyűjtő Állomáson is vettek mintákat, innen sem tenyészett ki a haláleseteket okozó Klebsiella, de kitenyészett egy csomó más baci, ezért ott fertőtlenítést rendeltek el – másodszorra már jobb volt a helyzet.

A koraszülött osztályra való belépés a látogatók számára egy csomó higiénés szabállyal jár (át kell öltözni, utcai ruha tilos, szigorú szabályok szerint kell kezet mosni, illetve adott esetben zuhanyozni). A jelentés szerint sajnos „az alacsony higiénés kultúrájú családok gyakran nem értik ennek jelentőségét” és vonakodnak betartani a szabályokat. Viszont a vizsgálat során az anyai öltözőből és néhány látogató kezéről is vettek mintákat, innen sem tenyészett ki a Klebsiella, de innen is kitenyészett egy vagon egyéb kórokozó, amelyeknek nem kellett volna feltétlenül ott lenniük, és amelyek azt jelzik, hogy nem elég hatékony a fertőtlenítés. A jelentés után a látogatói öltöző fertőtlenítésére és a látogatókra vonatkozó szabályokon tovább szigorítottak.

Hőhullám, szállítás, inkubátorok

A több mint ötvenoldalas jelentés során szinte mindenre kitérnek: vizsgálták, hogy a babák halálához hozzájárulhatott-e a terhesség alatti „sorsuk”, a szülés körülményei, a szülészeti osztály hiányosságai, a szülészetről a koraszülött osztályra szállítás, a túl nagy nyári meleg, az esetleg nem megfelelő vagy rosszul beállított inkubátorok, vagy bármi más.

A koraszülött babák anyukái majdnem mind veszélyeztetett terhesek voltak, többen terhességi magas vérnyomásban szenvedtek, voltak, akik dohányoztak, és voltak, akik nagyon rossz körülmények között éltek. Mindezek hozzájárulhattak a koraszüléshez, a koraszülött babák pedig eleve sérülékenyebbek, de a járványhoz ennél konkrétabb közük ezeknek a tényezőknek nem volt. A többi vizsgált dolgot mind rendben találták.

Mit tehetnénk, hogy ilyen ne fordulhasson elő? 

Mi a tanulság? Egyrészt az, hogy mivel konkrét okot a vizsgálat nem talált, ilyesmi gyakorlatilag bármikor, bárhol megtörténhet.

Másrészt, bár ezek sem voltak közvetlen okozói a tragédiának, azért úgy gondoljuk, nem lenne rossz, ha a kórházainkban mindenhol, mindig elegendő létszámú szakképzett személyzet dolgozhatna - mert lehet, hogy ebben a konkrét esetben nem ez volt a baj, de biztosak vagyunk benne, hogy sok más esetben épp ezen múlnak életek.

Harmadrészt pedig: ha önök koraszülött osztályra mennek látogatni, és belépéskor ki van írva, hogyan és mibe kell átöltözni, hogyan, mivel és meddig mossanak kezet, és hányan mehetnek be egyszerre, akkor mindig tartsák be ezeket a szabályokat, akkor is, ha kényelmetlennek és indokolatlannak tűnnek. Hiszen nem lehet tudni, melyikünk kezén üldögél épp egy olyan baktérium, ami a sérülékeny immunrendszerű babákhoz jutva súlyos következményeket okozhat.

Ne maradj le semmiről!

KOMMENTEK

  • 2016.03.31 20:41:46elemes

    ping

  • 2016.03.31 20:47:16elemes

    Naszóval, a vizsgálat és a jelentés példás, az összefoglaló alapján igazából egy rész indokolhatta a titkosítást.

    A koraszülött-intenzívek egyébként nagyon vigyáznak a sterilitásra, nem úgy, mint sok felnőtt intenzíven (amirő tegnap volt egy iudex cikk kicsit túlpolitizálva).

  • 2016.03.31 20:54:35Rózsika

    az alacsony higiénés kultúrájú családok gyakran nem értik ennek jelentőségét” és vonakodnak betartani a szabályokat...

    köszönjük, ez volt a cikk lényege. Az meg keserű, hogy emiatt a magasabb higiénés kultúrájú családok gyermekei is a vírus áldozatai lettek.

  • 2016.03.31 21:54:17Nancsibacsi

    "az alacsony higiénés kultúrájú családok gyakran nem értik ennek jelentőségét” és vonakodnak betartani a szabályokat"
    Nem szabály az, csak ajánlás. A szabály attól szabály, hogy a megszegésének vannak következményei. Ebben az esetben voltak? Kapott bárki, aki nem tartotta be akár csak pénzbírságot? Na ugye.
    Az ajánlás az, aminek a betartása józan belátásra van bízva. Szóval ez ajánlás, mert ha nem tartják be, akkor se történik semmi se.

  • 2016.03.31 22:10:47Advanced Flight

    Nancsibacsi: persze, mert ezek az alacsony kultúrájúak egyébként is a szabálykövetésükről híresek :-( mint a bedrogozott dzsipó luvnyák, mindnek sérült lesz a gyereke, persze erről is a többségi társadalom tehet, ők biztos nem hibáztak semmiben, naná!

  • 2016.03.31 22:19:07hagiroli

    2013.08.13.
    "Orbán Viktor utasítására az Emberi Erőforrások Minisztériuma azonnali vizsgálatot indított. Szócska Miklós egészségügyi államtitkár közölte, hogy a kórház a harmadik haláleset után jelzett a szakhatóságoknál, és megkezdte az intézkedéseket, de "gyorsan, egymás után" folytatódtak a halálesetek. Bár a koraszülöttosztályt nem zárták be, Csiba Gábor főigazgatót az államtitkár felfüggesztette tisztségéből"
    Kevés a személyzet, nem baj. Mi töténik: felfüggesztjük a koraszülött osztály főigazgatóját. Azt az embert, aki - mint a hosszas vizsgálat feltárta - mindent elkövetett a halálesetek visszaszorítása érdekében. Szakmai hibát a vizsgálat nem tárt fel. De hogy működik a hatalom? Nem azon gondolkodnak, hogyan lehetne állományt tenni a rendszerbe, hanem hogy produkáljunk egy bűnbakot és azon verjük el a port.
    Magyarország én így már nem szeretlek.

  • 2016.03.31 22:34:10croc

    olyan nincs, hogy vizsgálódunk vizsgálódunk de semminek nem találjuk az okát.
    aztán ötven oldalban végül is az a konklúzió, hogy mindenki mindent jól csinált, fogalmunk nincs mi történt, de úgy tippeljük, hogy a látogatók hozhattak be valamit. talán.

    nem maszatolni kellene, meg találgatni, hanem világosan feltárni, ki, mit, mikor, hogyan, honnan hozott be, ha tényleg a látogatók hozták be (bár erre semmi bizonyíték nincs, az öltözőjük tiszta volt) miért nem tartották be az előírást, miért nem értették hogy ez fontos és/vagy ki nem ellenőrizte, hogy betartják, mit kellene csinálni hogy ezentúl ilyen ne legyen... ez így nem vizsgálat, ez egy tudományos fantasztikus iromány.

    szomorú :(

  • 2016.03.31 23:16:06Csipyke

    Ha a draga miniszterelnök ur (sic) unokaja ilyen helyen es korulmenyek kozott szuletne (fent emlitett alacsony higienias kukturaju csoportokkal torteno szoros genetikai hasonlosag okan peldaul-tudom, bilibe log a kezem...), no akkor talan lenne valtozas. Amugy marad minden a regiben sajnos.

  • 2016.04.01 00:30:28blackshíp

    croc: a baj csak az, hogy annak a látogatónak a szervezete, aki esetleg behozhatta valószínűleg már rég leküzdötte a a kórokozókat és így utólag "kissé" nehézkes lehet a megállapítása.

  • 2016.04.01 07:36:15elemes

    Csipyke

    Értem az aggodalmadat, de (a 2013-as eset kapcsán is) a sajtó (mivel a szenzációból él), igyekezett túllihegni a történteket.

    Valójában a koraszülött-intenzívek az országban mindenütt patyolattiszták, a higiéniás körülmények (laikus szemmel) abszolút tökéletesek.

  • 2016.04.01 07:37:25elemes

    Rózsika

    "köszönjük, ez volt a cikk lényege"

    Nem, nem ez volt a lényege :) de ez lehetett az, amiért titkosították.
    Civil szemmel nem lehet megítélni, hogy elkerülhető volt-e, vagy sem.

  • 2016.04.01 07:39:37Neonknight

    Szerintem a kórház felelőssége, hogy a higéniás szabályokat betartassa a látogatókkal.
    Ha pl. egy LCD kijelzőket gyártó üzembe nem lehet bemenni csak hermetikusan zárt ruhában (mert a kapuban a vagyonőr be sem enged), akkor nehogy már egy koraszülött osztályon, ahol életek múlnak ezen, kisebb legyen a szigor.

    Az egészségügyben nincsenek ISO szabványok amiknek meg kell felelni (ahol ugye nem elég szabályt hozni, a betartást biztosító tevékenységeknek is jelen kell lenni) ?

  • 2016.04.01 07:57:09csillagporszem

    Az én fiam 3 hónapig volt koraszülött osztályon tavaly, hálistennek nem a miskolcin. A 3 hónap alatt (pedig téli időszak volt durva influenzajárvánnyal) 1, azaz egy darab baba halt meg tüdőgyulladásban. Ezekután nekem senki nem fogja megmagyarázni, hogy Miskolcon mindent jól csináltak és mégis ennyi baba meghalt. Nálunk is volt sok alacsony kultúrájú, de mire bejutsz a PiC-re addigra már legalább 2x fertőtlenítessz és nem is járhatott be sokmindenki csak anya és apa.

  • 2016.04.01 08:21:10Nancsibacsi

    @Advanced Flight: A szabályt senki se követi, csak:
    - ha úgy érzi neki ez jó
    - ha a várható büntetés nagyobb, mint a megszegéssel elérhető előny. Itt a büntetés mértéke és valószínűsége is számít.

    Azzal, hogy vannak akik nem fogják fel, hogy ez az ő érdekük is sok mindent nem lehet tenni. Vagyis maradna a B pont, hogy rettentsük el a szabályszegőket. Mivel itt a büntetés mértéke nem ismert, a valószínűsége meg 0, ezért ez se működött. Innen kezdve ez nem szabály, ez lóf.sz.

  • 2016.04.01 08:39:47Nancsibacsi

    @hagiroli: Nem kirúgták, hanem felfüggesztették. Értsd: kap fizetést, és nem kell dolgoznia. Engem is függesszen fel valaki pls :-)
    A kormány nem tud létszámot adni, csak pénzt. Azt hogy ezt a pénzt mire költi el az EÜ, az nem a kormány döntése. Az EÜbe rengeteg pénz folyik be, amit az orvosok 2%-a - akik döntésétől a pénz elköltése függ - lefölöz, a maradék 98% meg kiabál, hogy ők is sokat szeretnének keresni. Nekik van S mercijük, meg fűtött medencéjük, meg nyaralójuk a horvát tengerparton. Nézzünk egy egyszerű példát:
    Az OEP fizeti a Hepatitis-C-ben szenvedők gyógyítását. Ez így hírként szép és jó - megnyugodtunk. Nézzük csak meg jobban. Hepatitis-C fertőzés elsőszámú oka a közös fecskendő használat (nem tű, fecskendő is elég). Kik használnak közös fecskendőt? Na őket meggyógyítjuk százával, fejenként többért, mint amennyibe 1 nővér 1 évre kerülne egy koraszülött osztályra. Még mindig jól néz ki a történet? Nade miért hozunk ilyen döntést? Nagyon egyszerű: azért, mert a nővér bérét hazaviszi, esetleg adózik belőle - de abból lenyúlni nem lehet. Egy pár hetes, de több milliós kezelésből a gyógyszergyártó simán vissza tud osztani annyit a döntéshozónak, amiből kijön az S merci, a fűtött medence, meg a horvát tengerparti nyaraló.
    Szóval van az EÜben pénz, csak éppen nem feltétlenül a legjobb helyen. A személyzet bére az, amire legutolsó sorban költünk, mert abból nem lehet lenyúlni.

  • 2016.04.01 08:39:50csillagporszem

    Nálunk aki nem tartotta be a szabályokat, az nem mehetett be a picihez. Szóval van büntetés és ez szinte mindenkit elrettentett a szabályszegéstől.

  • 2016.04.01 08:43:09Nancsibacsi

    @Neonknight: Az LCD gyárba nem a miskolci svédek akartak bejutni csapatostól. Meg biztonsági őrük sincs, mivel az csak egy kiadás, ami semmit se hoz a konyhára, max pár emberélet megmentését. Azért meg nem jár pénz.

  • 2016.04.01 08:49:51Nancsibacsi

    Egyébként ha már kórház, meg szülés. Az szerintetek teljesen okés, hogy egy ÁLLAMI fenntartású intézmény szülészorvosa, ha őt választja a kismama, akkor:
    - magánrendelőben tartja a szülés előtti vizsgálatokat, pénzért
    - a kórház gépeit használja olyan vizsgálatokra, amik neki nincsenek
    - a szülést a kórházban vezeti le, de ezért ZSEBBE kap 100-200 eFt-ot
    - mivel kötelező szülésznőt is választani, az is megkapja zsebbe a felét, vagyis 50-100 eFt-ot.
    - ha éppen nem ér rá szüléskor, akkor az utolsó 100-200 eFt-ot nem kapja meg, és szülj ügyeletes orvosnál.

    Nem gondoljátok, hogy az EÜvel itt van a probléma, hogy bár fizetjük a TB-t, a TB finanszírozza a költségeket, az orvosok mégis saját zsebre dolgoznak, a munkahelyükön, munkaidőben? Nem az a gond, hogy a magánrendelésükre terelik a munkahelyükről a betegeket? Ha én a munkaidőmben nyíltan maszekot tolnék, ha az ügyfeleket lenyúlnám, és a maszek melóm felé terelném - egyáltalán ha a munkahelyem mellett azonos területen maszek melót végeznék, akkor vajon az én munkáltatóm mit szólna hozzá? Nem érezné úgy, hogy én ezzel megkárosítom, és esetleg kirúgna a p.csába?

    Szerintem valahol itt kellene az egészet elkezdeni kezelni, mert a kórházakban, az EÜben még mindig ugyanaz a kommunizmus van, mint 90 előtt a gyárakban: a gyár a miénk, ezért amit mozdítani tudunk, azt hazaviszünk belőle. Így meg nyilván nem fog semmi se működni, ahogy a kommunizmusban nem működtek a gyárak se normális hatékonysággal.

  • 2016.04.01 09:09:43Mérnork

    " az alacsony higiénés kultúrájú családok"
    Ez a PC kifejezése manapság a primítív taplónak? ;-))))
    Egyébként milyen jó lett volna, ha ez a 9 kis rejtett erőforrás túléli, lehetett vóna felvenni utánuk a segílykét, mingyá több jutott vóna a betevő cigire piára anyunak apunak.
    De nem kell aggódni, gyorsan pótolva lesznek.

  • 2016.04.01 09:18:23FF

    Egyszerű szabály kellene: koraszülött osztályon nincs látogatás. Pont. Anyja bemehet, slussz.
    Persze mondjuk az is pont elég.
    Amikor az én lányom született, akkor is elég idegesítő volt, hogy alacsony (nemcsak higiéniai) kultúrájú családanyákkal volt egy kórteremben a párom, akiket nyolcasával látogattak, aztán ültek mindenhová kérdés nélkül.

  • 2016.04.01 11:15:52Adam West

    "alacsony higiénés kultúrájú családok" - milyen szépen fogalmazták meg azt, hogy koszos cigány.

  • 2016.04.04 17:51:33NemodaBuda

    Nekem ez nem elég, már bocsi ! Először is, A Klebsiella baktérium, tehát bakteriális fertőzés okozta a járványt, nem vírusfertőzés ! Ez persze csak akkor jelent előnyt a gyógyításban, ha azonosítják, megkeresik a megfelelő ellenszert és azt be is asdják, miközben a további megbetegedéseket megelőzik. Az első és az utolsó nem tudomány, hanem napi rutin. Kérdés: mikor tudta meg az orvos az első megbetegedés után a tenyésztés eredményét (ha volt tenyésztés) ? Mit tett ezután ? Mit tett a második, harmadik, negyedik, ötödik -... és tizenegyedik után ? Hja, kilencnél leállt a számlálás, OK. Akkor mégis munkaerőhiány, egyéb hiány, vagy valami efféle ? Vagy maradunk a cigányok fogyatékos hygiénéjél ?

Blogok, amiket olvasunk

FOODY A világ 10 leggazdasabb séfje

A világ leghíresebb séfjei sokkal többek, mint szakácsok, ôk már márkák. Na de ki vezeti azt a listát, ahol Nigella csak az utolsó helyet tudta megcsípni?

ZEM 8 tanács kezdő futóknak, hogy ne hagyd abba a harmadik héten

Bárki elkezdheti, majdnem bárhol végezhető, és egy jó cipőn kívül semmi sem kell hozzá. Adunk néhány tippet, hogyan találhatod meg benne az örömödet, azaz hogyan nem fogod abbahagyni a futást pár hét után.

GADGETSHOP Így válassz okoskarkötőt

Az értékesítési adatok alapján az okoskarkötők az idei év slágercikkei lehetnek. Én is az okoskarkötők szerelmese vagyok, így elárulok néhány titkot, hogy tudj választani a több száz elérhető fajtából.
Ajánlok blogbejegyzést

Hirdetés

Bookline - Szívünk rajta