Zanza!

Az orvosok évtizedek óta tanulmányozzák a sztatinok hatását, de egy fontos kérdésben még mindig nincs egyetértés: milyen következményekkel járhat az elsődleges prevenciós sztatinkezelés? Vagyis az, amikor valaki megelőzés céljából szedi a gyógyszert és még nem volt szívrohama vagy agyvérzése.

Gyakran mumusként emlegetik a koleszterint, holott annak fontos szerepe van a sejthártyák felépítésében, de emellett sok hormon szintézisének kiindulási anyagaként is funkcionál. Nem véletlen, hogy az emberi szervezet minden sejtje előállítja, a legtöbb koleszterint azonban a máj termeli. Ami miatt valóban aggódni kell, az az, hogy a magas koleszterinszint növeli a súlyos kimenetelű érrendszeri katasztrófák kockázatát. Ötven évvel ezelőtt ez még csak egy hipotézis volt, amit a kutatók addig nem tudtak bebizonyítani, amíg nem jöttek a képbe a sztatinok. 

A sztatin hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek a koleszterinszint-csökkentők egyik legismertebb csoportja. Hatásukat elsősorban a májban fejtik ki úgy, hogy gátolják a koleszterin előállításában résztvevő egyik enzim működését, ezáltal csökkentik a szívinfarktus és a stroke kialakulásának kockázatát.  A Magyarországon jelenleg forgalomban lévő hatóanyagok a szimvasztatin, a lovasztatin, a pravasztatin, a fluvasztatin, az atorvasztatin és a rozuvasztatin. A kezelőorvos az ismételt koleszterinszint-mérések után állítja be a szükséges adagot a másodlagos vagy elsődleges megelőzés érdekében. 

Mit előzhetünk meg velük?

  • másodlagos prevenció alatt azt értjük, amikor azért él egy - érrendszeri katasztrófán már átesett - beteg koleszterincsökkentőkön, hogy ne következzen be egy újabb szívinfarktus vagy agyvérzés.
  • Az elsődleges prevenció pedig az, amikor valaki megemelkedett koleszterinszint esetén azért szed sztatin hatóanyagú gyógyszert, hogy ne legyen beteg. 

Egy blokkoló megszületése

Akira Endo japán biokémikus, a Sankyo gyógyszergyár munkatársa 1971-ben fedezett fel egy hatóanyagot, mely csökkentette a vérben keringő koleszterin szintjét. Az első ilyen szer végül nem került forgalomba, mert mellékhatásai miatt nem volt piacképes: kutyákon többek között súlyos izomkárosodást okozott. Angol kutatók is kísérletezni kezdtek és 1975-ben előállították az LDL-koleszterin szintjét csökkentő lovasztatint, mely később Mevacor néven az első koleszterincsökkentő gyógyszerként került forgalomba, utána pedig sorra jött a többi blokkoló. Arra azonban csak valamivel később derült fény, hogy...

...a sztatinok életmentőek lehetnek

Az 1980-as években a kutatók kimutatták, hogy a sztatinok képesek megelőzni egy újabb szívinfarktust vagy agyvérzést azoknál, akik korábban már tapasztalták valamelyik érrendszeri katasztrófát; és hogy ezek a szívvédő hatóanyagok semlegesítik a nem megfelelő életmód okozta egészségügyi kockázatokat.

Az orvosok egy része mégsem fogadta lelkesen a sztatinok megjelenését, mert nem hittek abban, hogy a koleszterinszint csökkentése különösen hasznos lehet a szervezet számára. Ekkor a gyógyszergyárak hatalmas klinikai vizsgálatokba kezdtek, majd be is bizonyították a koleszterinhipotézist és a sztatinok értékességét. Többek között azt, hogy csökkentik a mélyvénás trombózis és a pitvarfibrilláció esélyét, de a gyulladások, az influenza és a daganatos betegségek megelőzésében is segítenek.

1994-ben jelent meg az a tanulmány, melybe skandináv országokból 4400, mellkasi fájdalmakra panaszkodó, illetve szívrohamon már átesett önkéntest vontak be. Öt év alatt a szimvasztatint (a lovasztatin egy szintetikus változata) szedő betegek 8 százaléka, míg a placebót szedőknek 12 százaléka halt meg a vizsgált időszakban, ez pedig összesen 30 százalékkal alacsonyabb halálozási arányt jelent. 

Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration 2005-ben 14 klinikai vizsgálatot vont be egy metaanalízisbe, amelyből a kutatók azt a következtetést vonták le, hogy minden 39. csepp (nagyjából 1 mmol/liter vér) sztatin 21 százalékkal csökkenti a szívroham és a stroke esélyét, valamint 19 százalékkal a koszorúér-betegség okozta halálozás kockázatát. Az eredményt 2016-ban végzett randomizált vizsgálatok is megerősítették, a minap pedig kiderült, hogy a mellrákkal diagnosztizált nőknél akár 38%-kal csökkenthetik a halálozás esélyét.

shutterstock 602140976

A kockázatok körüli vita

"A fluvasztatin hat legkisebb mértékben a koleszterinszintre, mégis ugyanolyan hatékonysággal csökkenti a kardiovaszkuláris problémák kialakulásának esélyét, mint a rozuvasztatin, ami pedig a legerősebb koleszterinszint-csökkentő mind közül. Valami tehát még mindig nagyon nem világos” - fejtette ki Dr. James Wright, a Therapeutics Initiative elnöke, aki munkatársaival együtt a mai napig kételkedik a gyógyszercsalád egyértelműen pozitív tulajdonságaiban. Egyrészt azzal érvelnek, hogy sokkal több kellemetlen mellékhatása van a sztatinoknak (pl. a kognitív képességek hanyatlása, a szürkehályog, a vesebántalmak, az izomproblémák vagy a 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata), mint amennyit bevallanak. Másrészt azzal, hogy kevésbé ismert a sztatinok azon emberek szervezetére tett hatása, akiknek "csak" megemelkedett koleszterinszintre ír fel egy ilyen gyógyszert az orvos. Természetesen, mint minden hatékony készítménynek, ezeknek a szereknek is vannak nemkívánatos hatásaik, amiket azonban a szkeptikusok szeretnek felnagyítani. 

Kimutatták például, hogy azoknál, akik hosszú távon szedik a sztatinokat, jelentkezhet álmatlanság, gyomor-bélrendszeri panaszok, gyengeség és fáradtságérzés, más vizsgálatok szerint pedig a sztatinok gátolhatják az oxidatív stressz elleni védelmet, illetve megváltoztatják az izomsejtek kémiai reakcióit, így olyan komoly mellékhatásokhoz vezethetnek, mint az izomgyengeség, sőt izomsorvadás. Ez a súlyos állapot az ún. rabdomiolízis, ami a gyógyszert szedők kb. 0,01%-ánál lép fel, a csekély előfordulás ellenére azonban a kritikusok ezekkel a ritka esetekkel is szoktak példálózni.

Azok pedig, akik már átéltek egy szívrohamot vagy agyvérzést, inkább vállalják a gyógyszerek lehetséges hátrányait cserébe azért, hogy elkerüljenek egy újabb érrendszeri katasztrófát, ami akár végzetes is lehet. De mi a helyzet az igazolt kardiovaszkuláris betegségben nem szenvedő, tehát primer prevenciós fázisban lévő érintettekkel, akik “csak” a megemelkedett koleszterinszint miatt szedik a gyógyszert? Náluk ugyanúgy fennáll a mellékhatások kockázata, miközben a gyógyszerszedés haszna jóval csekélyebb. 

Mennyire indokolt az elsődleges megelőzés?

A CTT Collaboration kutatói kiszámolták, hogy hány embert kell kezelni ahhoz, hogy egyetlen személynél egyértelműen jótékony hatásokat mutassanak ki. A sztatinterápia öt éven keresztül várhatóan 2 mmol/l-rel csökkenti a koleszterinszintet, ami tízezer betegre számolva elsődleges megelőzés esetén 500, fokozott kockázatú (hipertóniában, cukorbetegségben szenvedő) beteg számára jelenthet eredményes védelmet. Ugyanakkor a sztatinszedés nemkívánatos hatásként öt esetben izomfájdalmat okoz, amiből, ha a kezelést nem hagyják abba, egy esetben súlyosabb rabdomiolízis lehet. Rory Collins, az Oxfordi Egyetem professzora hangsúlyozza, hogy további vizsgálatokra van szükség a mellékhatások tisztázására, de a terápia jótékony hatásait nem lehet megkérdőjelezni; egyértelműen az előnyök felé billen a mérleg. Az elsődleges megelőzésnek tehát van értelme, ahogy a gépjármű-biztosításoknak is: ha lopásbiztosítást kötsz az autódra, nem biztos, hogy ellopják. De ha mégis, akkor védve vagy.

shutterstock 531298348

"A legnagyobb nézeteltérésbeli különbség a koleszterinszintek kitalálásában van. Sok tudós szerint a jelenlegi ajánlás túl alacsonyra tette a magas koleszterinszint-értéket és elegendő lenne magasabb kockázat esetén szedetni a gyógyszert. Másrészt fontos lenne az alaposabb mérés: a vér koleszterintartalmát 12-14 órás éhezés után határozzák meg, mivel a trigliceridértéket befolyásolja az étkezés; és ha nem tartjuk be az előírásokat, akkor már el lehet csúszni" - nyilatkozta a Díványnak dr. Miseta Ildikó kórház-klinikai gyógyszerész rezidens. A szakértő azt is hozzátette, hogy a sztatincsalád az egyik legrosszabb adherenciájú gyógyszercsoport, ami azt jelenti, hogy betegek nem megbízhatóan szedik a gyógyszert, vagyis nem feltétlenül hűségesek a terápiához. 

"Az, aki magas koleszterinszinttel primer prevenció céljából kap gyógyszert, nem érzi feltétlenül betegnek magát. Másrészt a mellékhatások iránti félelem ma már eltúlzottnak tűnik, de szerencsére ha valakinél az egyik hatóanyagra jelentkezik az izomfájdalom, az még nem jelenti azt, hogy egy másikfajta sztatin kis kiváltja a kellemetlen hatást. Egy esetlegesen megjelenő mellékhatás készítményváltással vagy a kezelés abbahagyásával általában maradéktalanul megszűnik, ezzel szemben az infarktus vagy az agyi katasztrófa megelőzésére a kezelés leállítása esetén nincs alternatív megoldás. Tény, hogy a gyógyszereket nem arra kellene használni, hogy változatlanul egészségtelen életmód mellett kompenzálják a rossz hatásokat, hanem nagyobb hangsúlyt kellene fektetni az életmódbeli változtatásokra - akár a gyógyszer szedése mellett" - fűzte hozzá a gyógyszerész. 

Fordított orosz rulett

Nem egyszerű a helyzet; emelkedett koleszterinszint esetén kezelőorvosként azt mondani a betegnek: tessék, itt egy pirula, aminek a jótékony hatásai csekélyek és egész életében szednie kell. A gyógyszernek köszönhetően aztán felmerülhetnek olyan problémák, amik egyébként soha nem alakultak volna ki, ugyanakkor lehet, hogy pont ez a személy lesz az a szerencsés, aki a sztatinnak köszönhetően elkerülhet egy szívrohamot vagy egy agyvérzést. 

A potenciális kockázat tehát, amit a betegek hajlandóak vállalni, azon múlik, hogy alapvetően milyen az egészségi állapotuk, azaz mekkora veszélyben vannak. Az Amerikai Szív Társaság és az Amerikai Kardiológiai Társaság ajánlása szerint a 40 és 75 év közötti férfiaknak és nőknek abban az esetben javasolt sztatinszármazékot szedni, ha legalább 7,5% az esélye annak, hogy a következő tíz évben kialakul náluk kardiovaszkuláris rendellenesség. Az európai ajánlásokról és küszöbértékekről itt olvashatsz. 

Blogmustra